Esta modalidad ha permitido mejorar la capacidad de entender la patología del cerebro crítico, la intervención y predecir con certeza el pronóstico de la enfermedad.
Introducción
El sistema nervioso central es, desafortunadamente, el órgano más lábil al trauma, la hipoxia o la hipotensión ya que para su funcionamiento requiere de un aporte constante de oxígeno y nutrientes que le permitan mantener su altísima tasa metabólica basal. Cualquier alteración en la perfusión u oxigenación rápidamente se ve representada en trastorno de la función neuronal y la aparición de déficit neurológico transitorio o definitivo. Dependiendo de la profundidad y duración del trastorno metabólico, la recuperación de la función neurológica será más o menos completa y variará de forma dramática el pronóstico vital y funcional de los pacientes.
Debido a que muchos de los trastornos que afectan la viabilidad neuronal pasan clínicamente desapercibidos, especialmente en el paciente sedado e intubado, es que la neuromonitorización ha venido creciendo y diversificándose con el fin de poder detectar cambios de todo orden (hemodinámicos, hidrodinámicos o metabólicos) de manera temprana para intervenir sobre ellos con la esperanza de mejorar el pronóstico vital y funcional de los pacientes.
Cada una de las variables fundamentales en la sobrevida y la calidad de la misma, requieren de una ventana de monitorización diferente y por ende una tecnología propia. Así, los flujos vistos a través del doppler, los trastornos metabólicos con la oxigenación cerebral o la microdiálisis y la hidrodinámica mediante la monitorización de presión intracraneana tienen sus particularidades en cuanto a equipos, interpretación e intervenciones derivadas.
Conocer los tipos de neuromonitorización existentes, sus indicaciones e impacto en la toma acertada de decisiones permite a médicos asistenciales y administrativos poner en contexto los costos de su uso e implementación entendiéndolo como una inversión y no como un gasto.
Cada vez que se refiere a monitorización imaginamos un aparato electrónico que arroja ciertos datos numéricos que se han transducido desde un sistema biológico. Si bien es cierto que la mayoría de los monitores son efectivamente instrumentos, el mejor monitor que existe es el médico entrenado. Nada, por sofisticado que sea, reemplaza al adecuado juicio clínico y la preparación exhaustiva de un médico diligente con su paciente. De no mediar un proceso intelectual, son solo números y curvas sin sentido lo que nos puede ofrecer el mejor equipo de monitorización.
Monitorización de PIC
La variable más importante para decidir las conductas a seguir con respecto a los pacientes neurocríticos es la presión intracraneana (PIC).
Por eso su medición en cuidado intensivo ha adquirido una dramática importancia en la medida en que se han diseñado esquemas terapéuticos más racionales para prevenir el daño isquémico originado por la hipertensión endocraneana. Para poder monitorizar la PIC se requiere de métodos invasivos que traduzcan las ondas de percusión del líquido cefaloraquídeo hasta un monitor que digitaliza la información en forma de ondas. Aunque existen varios métodos de monitorización, el estándar de oro es la ventriculostomía, que además de diagnóstica es terapéutica, pues no solo ofrece una curva fidedigna sino también una oportunidad de drenar líquido cefalorraquídeo para disminuir la presión.
Figura 1: La ventriculostomía externa colocada con un dispositivo cerrado y estéril sigue siendo el estándar de oro de la monitorización de presión intracraneana. Es indispensable por seguridad que estos sean totalmente cerrados, con válvulas unidireccionales que eviten el reflujo y puertos para la toma de muestras de líquido, parte indispensable del protocolo de seguimiento de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Fotos: Cortesía del autor.
La monitorización de PIC ofrece tres datos de suma importancia: el valor absoluto, que debe ser menor de 20 mm/Hg aunque el trauma las nuevas guías del BTF (Brain Trauma Foundation) sugieren que debe estar alrededor de 18. Este valor es importante porque por él se define la hipertensión endocraneana, pero sobre todo para calcular el valor de la presión de perfusión cerebral, entendida ésta como presión arterial media menos presión intracraneana (PPC = TAM – PIC). Así como es importante mantener la PIC en valores normales también lo es asegurar la perfusión de oxígeno al cerebro críticamente enfermo, la monitorización e interpretación integral de la PIC como parte fundamental para guiar la terapia osmolar para el control del edema cerebral y el aumento hemodinámico para incrementar el flujo sanguíneo cerebral.
Además del valor absoluto, la morfología propia de la curva de PIC también ofrece datos fundamentales respecto a la distensibilidad del cerebro. Como se puede ver en la figura 2, esta curva consta de tres picos: el P1 corresponde al golpe sistólico de la sangre sobre el parénquima nervioso. El P2 corresponde a la transmisión de la onda a través del parénquima nervioso y el P3 a la resistencia venosa.
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